مروری بر مرگ ناگهانی در ورزشکاران

از عللی که کمتر می‌باشند می‌توان به موارد زیر اشاره کرد:

در افراد زیر ۳۵ سال: اختلال مادرزادی ساختاری قلب در عضلات یا دریچه‌های قلبی، اختلال در ریتم صلیبی قلبی، پارگی‌های عروقی (در زمینه گشادی یا آنوریسم عروقی)، حوادث عروقی مغز مثل خونریزی‌های مغزی، حمله آسم، اختلال اکتسابی  ساختاری قلب در عضلات یا دریچه‌های قلبی: بزرگی و هیپرتروفی نا متناسب عضلات قلبی در ورزشکاران که زمینه ژنتیک هم دارد و به آن کاردیومیوپاتی هیپرتروفیک می‌گویند و همانطور که گفته شد، شایع‌ترین علت مرگ ناگهانی در ورزشکاران است.

در افراد بالای ۳۵ سال: بیماری‌های عروقی کرونر قلب: شایعترین علت مرگ ناگهانی در این سنین در ورزشکاران، کاردیومیوپاتی هیپوتروفیک، پارگی آنوریسم‌های عروقی مثل پارگی آئورت، حوادث مغزی مثل پارگی عروق مغزی، علل ریوی مثل اسپاسم شدید راه‌های هوایی در زمینه آسم. از عل دیگر نیز می‌توان به به مواردی از قبیل دوپینگ (سوء مصرف داروهایی از قبیل محرکها، استروئیدهای آنابولیک، مواد مخدر و…)، اسپاسم برونش‌ها و راه‌های هوایی، گرمازدگی، آمبولی ریه و غرق شدگی اشاره کرد.

بیشتر ورزشکاران کدام رشته‌های ورزشی درگیر مرگ ناگهانی می‌شوند؟

اولین مرگ ناگهانی در ورزش دوومیدانی و دوی مارتن رخ داد ولی بیشترین آمار مرگ‌های ناگهانی در ورزش‌هایی همچون بسکتبال، فوتبال و دوومیدانی بوده است و معمولا شیوع آن در آقایان بیشتر است. در ۸۰ درصد موارد هم یک اختلال زمینه‌ای وجود دارد که تشخیص داده نشده است. اختلالاتی مثل اختلالات مادرزادی قلب، اختلال در ریتم قلب، پارگی عروق، حوادث عروقی و مرگ مغزی، حمله‌های آسمی و…از جمله مواردی است که می‌تواند به مرگ مغزی مبدل شود.

جستجو به دنبال سوزن در انبار کاه

تخمین زده می‌شود برای شناسایی یک ورزشکار که احتمال مرگ وی در جریان ورزش وجود دارد، باید ۲۰۰ هزار نفر ورزشکار تحت معاینات و آزمون‌های کامل غربالگری قرار بگیرند. طبعاً انجام چنین کار گسترده‌ای از نظر اجرایی و اقتصادی میسر نیست. بنابراین پیشنهاد می‌شود شرح حال دقیق و معاینه طبی مناسب در برنامه ارزیابی پیش از رقابت کلیه ورزشکاران حرفه‌ای صورت پذیرد و در صورت وجود هر یک از عوامل خطر ساز، مرحله بعدی غربالگری با استفاده از روشهای تشخیصی تکمیلی از جمله نوار قلبی، اکوکاردیوگرافی و… انجام شود.

لازم است ازهر فردی که می‌خواهد به ورزش بپردازد سوال‌های لازم درباره علائم خطر و سابقه خانوادگی بروز این حادثه پرسیده شود و در صورت مثبت بودن پاسخ هر یک از سولات زیر بررسی‌های تکمیلی لازم که درپائین اشاره می‌گردد انجام شود.

• آیا سابقه خانوادگی مثبت از نظر مرگ ناگهانی دارد یا خیر؟
• آیا سابقه بیماری قلبی مادرزادی در خانواده وجود دارد یا خیر؟
• آیا سابقه‌ای از درد قفسه سینه بدنبال فعالیت وجود دارد یا خیر؟
• آیا سابقه‌ای از احساس گیجی یا از دست دادن لحظه‌ای هوشیاری را بدنبال فعالیت می‌دهد یا خیر؟
• آیا سابقه‌ای از تنگی نفس نا مناسب بافعالیت بدنی وجود دارد یا خیر؟
• آیا سابقه‌ای از تپش قلب شدید را در حین فعالیت‌های بدنی را داشته است یا خیر؟
• آیا سابقه‌ای از بیماری‌های بافت همبند مثل سندرم مارفال در خانواده وجود دارد یا خیر؟
• آیا اتفاق افتاده که در طی ورزش یا بدنبال آن از حال بروید؟
• آیا در هنگام ورزش، زودتر از دوستان خود خسته می‌شوید؟
• آیا تا کنون فشار خون بالا داشته اید؟
• آیا تا کنون هیچ پزشکی شما را به دلایل قلبی از شرکت در ورزش منع کرده است؟

در صورت پاسخ مثبت به هر یک از سوالات فوق باید تحت معاینات دقیق تر و ارزیابی های کامل تر قرار بگیرد.

ضمن اینکه تحقیقات پزشکی ثابت کرده که علت حدود 85 درصد از  مرگ‎های ناگهانی ورزشکاران در میادین ورزشی، ناشی از ناهنجاری‌های مادرزادی است که از بدو تولد در قلب و عروق آنها وجود داشته و  طی سال‌های نوجوانی کم کم دچار علائم بالینی می‌شوند.

معاینه

در صورت یافتن هرگونه یافته غیر طبیعی در معاینه قلبی عروقی ورزشکار نیز باید او را جهت بررسی های تکمیلی بیشتر بررسی نمود.

معاینات لازم عبارتند از :

• کنترل نبض چهار اندام از نظر همزمانی نبض ها، شدت نبض و الگوی نبض
• توجه به سلامت عمومی و تناسب اندامها که با یکدیگر تناسب طبیعی دارند یا خیر ؟
• سمع قلبی از نظر یافتن هر گونه صدای غیر نرمال یا اضافه در سمع قلب
• کنترل میزان خون رسانی به اندام ها
•  معاینه شکم برای بررسی هرگونه توده نبض دار در شکم که اگر این امر وجود داشته باشد بیانگر گشادی غیر طبیعی یا همان آنوریسم آئورت است.

بررسی های تکمیلی

•  انجام نوار قلب در حالت استراحت؛ برای بررسی ریتم قلب، سرعت ضربان قلب و سرعت هدایت ضربان قلب
•  انجام تست ورزش ( نوار قلب در حالت انجام فعالیت بدنی ) ؛ برای بررسی نحوه خون رسانی به قلب طی ورزش و شناسایی نواحی دچار کاهش خون رسانی
•  اکوکاردیوگرافی : برای بررسی عملکرد بطن ها، اندازه حفره های قلبی، آناتومی قلب و عملکرد دریچه قلب
• هولترمونیتورینگ : در این روش از فرد نوار قلبی 24 ساعته تهیه خواهد شد.
•  رادیوگرافی ساده قفسه سینه
•  گاهی ام آرآی لازم است.
•  در موارد خاص بررسی ژنتیک یا بررسی های الکتروفیزیولوژیک نیز صورت می گیرد.
• برای یافتن آنوریسم عروق بخصوص آئورت گاهی نیاز به انجام سونوگرافی شکم وجود دارد.

پیشگیری

از آنجا که مرگ ناگهانی را در بسیاری موارد نمی‌توان درمان و احیا نمود بهترین راه پیشگیری از آن توجه به علائم خطر بروز آن است.  بهترین راه پیشگیری از آن پرداختن منظم به ورزش در حد متوسط است که این امر نه تنها بروز مرگ ناگهانی را افزایش نمی‌دهد بلکه به نحو چشمگیری آنرا کاهش می‌دهد. ورزش بسیار شدید، نامنظم و طولانی برعکس بروز این امر را افزایش می‌دهد. لازم است هر فردی که می‌خواهد به تازگی ورزش را شروع کند از نظر قلبی عروقی معاینه شوند.  افرادگی که سابقه خانوادگی یا علائم خطر را که ذکر کردیم دارند نیز باید حتما قبل از ورزش معاینه شوند.

توصیه‌های جدید منتشر شده در مجله اروپایی قلب و عروق در خصوص مرگ ناگهانی ورزشکاران در حین ورزش

دکتر مایکل پاپاداکیس از سنت جورج، دانشگاه لندن، بریتانیا، گفت: «آزمایش ژنتیکی برای انواع موارد کشنده بیش از هر زمان دیگری در دسترس است و این سند بر روی ورزشکارانی که باید چه زمانی آزمایش شوند تمرکز دارد.» ورزشکاران باید در مورد نتایج احتمالی، قبل از آزمایش ژنتیکی مشاوره شوند، زیرا ممکن است به معنای محرومیت یا محدودیت فعالیت ورزشی آن‌ها باشد.

در بیشتر موارد، ارزیابی بالینی نیاز به درمان پیشگیرانه مانند دفیبریلاتور (دستگاه شوک غیر هماهنگ) و توصیه در مورد ورزش و شرکت در ورزش‌های رقابتی را دیکته می‌کند. دکتر پاپاداکیس توضیح داد: «حتی اگر یک ناهنجاری ژنتیکی پیدا شود، توصیه‌ها در مورد درمان و بازگشت به فعالیت معمولی، به شدت بیماری از نظر بالینی بستگی دارد. آیا علائمی مانند غش ایجاد می‌کند؟ آیا قلب بیش از حد ضعیف است یا ضخیم؟ آیا می‌توان بسیاری از بی‌نظمی‌های ریتم قلب (آریتمی) را مشاهده کرد و آیا در حین ورزش بدتر می‌شوند؟ اگر پاسخ به هر یک از این سؤالات «بله» باشد، احتمالاً فعالیت به نوعی محدود می‌شود. ”

به عنوان مثال: کاردیومیوپاتی هیپرتروفیک (HCM) یک بیماری ارثی است که می‌تواند باعث مرگ ناگهانی قلبی در ورزشکاران شود، که در آن عضله قلب به طور غیر طبیعی ضخیم میباشد. دکتر پاپاداکیس خاطرنشان کرد: ما قبلاً بسیار محافظه کار بودیم، اما اکنون توصیه‌های ما آزادانه‌تر است. ورزشکاران مبتلا به HCM باید برای ارزیابی خطر مرگ ناگهانی قلبی تحت ارزیابی بالینی جامع قرار گیرند و سپس نسخه ورزشی به آن‌ها پیشنهاد شود. آزمایش ژنتیکی در این شرایط در بیشتر موارد بر مدیریت تاثیری ندارد.

ورزشکاران بدون علامت که در معرض خطر کم قرار دارند، می‌توانند پس از بحث آگاهانه با پزشک خود، به طور بالقوه در ورزش‌های رقابتی شرکت کنند. سایر افراد در معرض خطر ممکن است به ورزش با شدت متوسط محدود شوند. نسخه ورزشی باید تا حد امکان خاص باشد و مشخص کند که چند بار، چه مدت، با چه شدتی، و کدام ورزش یا ورزش بی‌خطر است.

با این حال، در برخی موارد، آزمایش ژنتیک می‌تواند مدیریت را دیکته کند. به عنوان مثال: سندرم QT طولانی (LQTS) – (یک اختلال مادرزادی که میتواند باعث سنگکوپ و ایست قلبی شود).

شناسایی زیرگروه‌های ژنتیکی مختلف می‌تواند خطر آریتمی‌ها (اختلالات ریتم قلبی) را مشخص کند، محرک‌های بالقوه‌ای را که باید از آن‌ها اجتناب شود شناسایی کند و به هدف‌یابی درمان‌های پزشکی و برنامه‌ریزی توصیه‌های ورزشی کمک می‌کند. دکتر پاپاداکیس گفت: «به عنوان مثال، غوطه‌ور شدن ناگهانی در آب سرد احتمال بیشتری دارد تا باعث آریتمی‌های تهدید کننده باشد که باعث بوجود آمدن عوارضی که در بالا اشاره شد میشود. پس شناگرانی که دارای این نوع از سندرم هستند باید احتیاط کنند.

تنها در موقعیتی منجر به کاهش یا قطع فعالیت ورزشی میگردد که در نتایج آزمایش ژنتیک، بیماری عضله قلب به نام کاردیومیوپاتی آریتموژنیک (ARVC) وجود داشته باشد. دکتر پاپاداکیس گفت: «حتی اگر یک ورزشکار شواهد بالینی این بیماری را نداشته باشد اما ژن این بیماری را داشته باشد، باید از ورزش‌های شدید و رقابتی خودداری کند.» این به این دلیل است که مطالعات نشان می‌دهد افرادی که دارای این ژن هستند و در سطح بالایی ورزش می‌کنند، زودتر به این بیماری مبتلا می‌شوند و تمایل شدیدتری به ابتلا به این بیماری دارند که می‌تواند باعث ایجاد آریتمی تهدیدکننده سلامت و جان شما در حین ورزش شود.

مشاوره ژنتیک قبل از آزمایش باید انجام شود تا در مورد پیامدهای آن برای ورزشکاران و خانواده آن‌ها بحث شود. به عنوان مثال، مادر فرد ورزشکار از نظر بالینی مبتلا به ARVC میباشد می‌شود و دارای ژن مسبب است که میتواند به ورزشکار انتقال یافته باشد، سپس خود ورزشکار غربالگری می‌شود و تمام آزمایشات بالینی او طبیعی هستند. ورزشکار دو انتخاب دارد: ۱) نظارت بالینی سالانه برای برسی علائم بیماری یا ۲) آزمایش ژنتیکی.
دکتر پاپاداکیس گفت: “ورزشکار باید بداند که اگر آزمایش مثبت باشد، ممکن است نشان دهنده پایان کار او باشد، حتی اگر شواهد بالینی از بیماری وجود نداشته باشد.  از سوی دیگر، اگر آزمایش ژنتیکی رد شود، ممکن است وضعیت بدتر شود.

در بچه‌های سنین پایین که با تشخیص بالینی مشخص شد که دارای بیماری ارثی هستند، آزمایش ژنتیک ممکن است تشخیص را تایید کند و در برخی موارد به پیش بینی خطر مرگ ناگهانی در حین ورزش کمک کند. برای مثال، داشتن ژن نقص الکتریکی قلب به نام تاکی کاردی بطنی چند شکلی کاتکول آمینرژیک (CPVT) ممکن است به توصیه‌هایی برای درمان‌های پیشگیرانه مانند بتابلاکر (داروی قلبی)، منجر شود و تصمیم‌گیری در مورد ورزش را تعیین کند. دکتر پاپاداکیس گفت: «این مهم است زیرا CPVT مستعد آریتمی در حین ورزش است و می‌تواند باعث مرگ ناگهانی در سنین بسیار پایین شود.» در مقابل، زمان انجام آزمایش ژنتیکی در کودکان با سابقه خانوادگی HCM (کشنده‌ترین بیماری ماهیچه‌ای قلب) بحث برانگیز است زیرا در غیاب علائم بالینی به ندرت باعث مرگ ناگهانی در دوران کودکی می‌شود.

کلام آخر

بسیار مهم و حائز اهمیت است اگر فرزندی در یک خانواده فعالیت ورزشی دارد و در آن خانواده بیماری ارثی وجود دارد باید تحت نظر پزشک قرار گیرد تا از وضعیت خود اطلاع پیدا کند که باتوجه به پیشینه خانوادگی‌اش در در چه سطحی میتواند به ورزش کردن ادامه دهد.

منابع:

scitechdaily.com/sudden-cardiac-death-up-to-80-of-athletes-who-die-suddenly-had-no-symptoms-or-family-history-of-heart-disease

پزشکی ورزشی/دکتر دانیال شریف رضوی

کمیته پژوهش فدراسیون پزشکی ورزشی

بانک اطلاعات پزشکی پاراسات Medical Database Parasat